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常山县城乡居民基本医疗保险实施细则
作者:常山县人力资源和社会保障局   来源:   日期:2014-12-29
 

    

 第一章   总  则

    第一条  为加快建立城乡统筹的基本医疗保险制度,完善基本医疗保险管理和经办运行机制,着力提高医疗待遇保障水平,促进经济社会和谐发展,根据《中华人民共和国社会保险法》、《衢州市城乡居民基本医疗保险实施意见》(衢政发[2014]52号)及上级有关文件精神,结合我县实际,制定本实施细则。

第二条  城乡居民基本医疗保险坚持全覆盖、保基本,多层次、可持续,基本医疗保险水平与经济社会发展水平相适应的原则;坚持个人缴费与政府补助相结合的原则;坚持权利和义务相对应的原则;坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则;坚持待遇报销标准适当向基层医疗机构倾斜,引导病人合理分流的原则。

第二章 组织机构和职责

第三条 城乡居民基本医疗保险由县人民政府负责组织实施。县政府建立城乡居民基本医疗保险工作领导小组,领导小组下设办公室和县城乡居民基本医疗保险管理中心。县城乡居民医疗保险管理办公室设在县人力资源和社会保障局,县城乡居民基本医疗保险管理中心设在县社会保险事业管理局。乡镇、街道成立城乡居民基本医疗保险管理工作站,指定1-2名专职人员负责,人员由各乡镇(街道)自行调剂。村(社区)成立城乡居民基本医疗保险管理工作组,负责本行政村(社区)居民医保的日常工作。县领导小组成员单位按照各自职责配合做好城乡居民医疗保险工作。

第四条 县人力资源和社会保障局负责城乡居民基本医疗保险政策的制定、组织、实施、管理和协调工作。

县财政局负责筹措财政补助资金,统筹建立相应的财政保障机制,为城乡居民医疗保险制度收支平衡、信息系统开发和维护做好财政保障。

县委宣传部负责城乡居民基本医疗保险的政策宣传工作。

县监察局负责对城乡居民基本医疗保险资金收缴、业务经办、基金支付过程中违规违纪行为的及时查处。

县卫生局负责制订和完善诊疗规范和对各医疗机构的监管。

县教育局负责指导辖区在校学生城乡居民基本医疗保险政策宣传工作、参保缴费和和社会保障卡制作发放工作。

县公安局负责提供城乡居民基本医疗保险参保人员的相关信息,配合做好城乡居民基本医疗保险“一卡通”实施工作。

县民政局负责城乡居民中的低保对象、重点优抚对象(“三无”人员)参加城乡居民基本医疗保险的身份确认。

县残联负责重度残疾人(残疾等级为一至二级)参加城乡居民基本医疗保险的身份确认。

县审计局负责定期对城乡居民医保基金收支和管理情况进行审计。

县社保局(县城乡居民医管中心)负责城乡居民基本医疗保险资金使用、管理和具体业务办理工作。

各乡镇人民政府(街道办事处)负责做好本辖区城乡居民基本医疗保险工作的宣传、组织发动;负责做好辖区内城乡居民基本医疗保险参保、保费收缴、登记造册、参保人员身份确定、输入、公布等工作;负责做好辖区内未实现联网结算参保人员医疗费用调查核实、结算申报、管理工作。

各定点医疗机构负责对参保病人就诊身份确认,及时向县社保局上传参保病人治疗信息和费用信息,为参保病人免费提供费用清单,并做好相关医保政策的宣传工作,履行告知义务

第三章  参保对象和范围

第五条  参保对象和范围:常山县范围内未参加职工基本医疗保险的所有城乡居民,具体包括以下对象:

(一)具有常山县户籍(含持有居住证)的城乡居民;

(二)非常山县户籍在本县区域内就读的全日制中小学(幼儿园)和各类大中专院校的学生。

(三)与常山县户籍城乡居民有法定婚姻关系,且在本县长期居住的非常山县户籍人员。

第六条  退役军人、大中专生毕(结)业生、归正人员、婚嫁迁入人员、境外迁入人员可在当年落户3个月内办理中途参保缴费手续,并从参保缴费次月起享受医保待遇。

新生儿出生后3个月内凭户口薄办理参保缴费手续,自出生之日起享受医保待遇。

非常山户籍来常就读的大中专院校学生在新生入学时可采取以参保时的个人缴费标准按学制一次性缴费办法办理参保缴费手续,自入学之日起至毕业离校期间享受医保待遇;非常山户籍在本县区域内就读的全日制中小学(幼儿园)学生,办理参保缴费手续后,每年的9月1日至次年8月31日享受医保待遇。

职工医保参保人员办理停保手续的3个月内可办理城乡居民基本医疗保险参保缴费手续,从参保缴费次月起享受医保待遇。

超过规定期限中途参保的,个人缴费按当年筹资标准全额缴纳,并从办理参保缴费手续后第四个月起享受医保待遇。

第四章 参保缴费和管理

第七条 资金筹集办法及标准

(一)城乡居民基本医疗保险实行个人(家庭)缴费和政府补助相结合的筹资机制。

城乡居民基本医疗保险费按年筹集,以户为单位整户参保。

(二)2015年城乡居民基本医疗保险筹集标准按每人每年660元缴纳,其中:个人筹集标准按每人每年230元缴纳,财政补助按不低于每人每年430元。

(三)低保户、重点优抚对象(“三无”人员)、重度残疾人(残疾等级一、二级)个人缴费部分由财政承担。

获得县及县级以上农业劳动模范称号和按规定享受劳动模范待遇的个人,根据常政办[2004]97号文件精神,其个人缴纳部分由当地乡镇、街道负责解决。

(四)城乡居民基本医疗保险年度为每年的 1 月 1 日至 12月 31 日,城乡居民基本医疗保险个人缴费按年度预缴,当年预缴次年度医疗保险费。参保缴费时间为每年9月1日至12月15日,参保人员应在规定时间内参保缴费。

第八条 城乡居民基本医疗保险参保缴费的目标任务

(一)城乡居民基本医疗保险参保缴费工作实行一级对一级负责的原则。各乡镇、街道城乡居民基本医疗保险参保率必须达到96%以上。

(二)县政府将城乡居民基本医疗保险工作纳入各乡镇、街道、城乡居民医保领导小组各成员单位年度考核内容。

第九条 城乡居民医疗保险参保缴费申报办理

(一)参保人员应在规定的缴费期持户口簿及家庭成员身份证(户籍证明),向户籍所在地的乡镇(街道)、村(社区)提出参保申请,申请人员中有符合免缴条件的,参保申报时应提供相关证件的原件和复印件。

(二)各乡镇(街道)、村(社区)负责审核、采集申请人的基本信息,办理登记缴费手续。基本信息包括:姓名、居民身份证号、法定监护人(家庭主要联系人)、医保费金额等基本情况。各村(社区)落实专人负责“常山县城乡居民基本医疗保险参保凭证”填报工作,应详细真实填写参保人员信息及医保费金额,并与“常山县城乡居民基本医疗保险参保凭证”上医保费金额核对相符,并在纸质参保情况表上签名盖章后,及时将人员信息汇总至乡镇、街道,各乡镇、街道应及时对各村人员信息和医保费金额进行认真审核,在确保人员信息和医保费金额核对无误后,在规定时间内将人员信息录入“多险合一”系统。对人员信息数据填写不齐全、财政专户金额与实际上传名单不符的,必须填写齐全和核对相符后才能列入参保对象。

(三)居民医保费征缴后,乡镇(街道)、村(社区)要向各参保户(人)出具财政专用票据(“常山县城乡居民基本医疗保险参保凭证”),县社保局向乡镇(街道)、村(社区)提供参保人员的社会保障卡。

(四)城乡居民基本医疗保险收费票据(“常山县城乡居民基本医疗保险参保凭证”)由县财政统一印制发放,各乡镇、街道收缴的城乡居民基本医疗保险费以乡镇、街道为单位通过上传至县社保局信息系统中人员缴费合计金额与“常山县城乡居民基本医疗保险参保凭证”存根联合计金额和县财政专户缴款单金额核对相符后进行结报。

(五) 医疗保险费缴纳方式。2015年医保费由参保居民现金缴纳,2016年起过渡到由银行代扣代缴和现金缴纳相结合的方式,从2015年起每年8月底前城乡居民向所在乡镇、村申报下一年度城乡居民基本医疗保险参保变化情况,不申报的视同下一年度参保,9月至10月由县社保局通过银行向居民签约账户进行扣缴医保费,扣缴不成功的,11月至12月由乡镇、村组织向居民收缴现金。

第五章  医疗保险待遇

第十条  参保人员发生的符合基本医疗保险支付规定的普通门诊、特殊病种门诊和住院医疗费用列入城乡居民基本医疗保险待遇支付范围。并按照国家医药卫生体制改革“基层初诊、分级诊疗、双向转诊”的要求确定不同等级医疗机构基金支付比例,引导参保人员到基层医疗卫生机构就医,基本实现小病在社区,大病进医院,康复回社区的目标。

第十一条  普通门诊医疗费用,基金支付不设起付标准,一个年度内累计最高支付限额为1500元。

参保人员在本县范围内二级以下医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付规定的门诊医疗费用,最高支付限额以下的,由基金和参保人员共同承担,其中,基金支付40%。最高支付限额以上的,由参保人员个人承担。

在实施国家基本药物制度和药品零差率销售的二级以下基层医疗机构就诊的,基金支付在上述标准基础上增加10百分点。

在实施国家基本药物制度和药品零差率销售的二级以下基层医疗机构的发生的一般诊疗费,基金支付70%;在实施药品零差率销售的二级及以上医疗机构就诊发生的普通门诊诊查费,基金支付7元。

在县外和县内未联网结算医疗机构发生的门诊医疗费用,基金不予支付。

为扶持中医药发展,参保人员发生的中医药费用,基金支付上浮10%。

 

第十二条  住院(含特殊病种门诊)医疗费用一个年度设起付标准和年度累计最高支付限额。首次到二级以下医疗机构住院起付标准为400元;首次到二级及以上医疗机构住院起付标准为800元。年度内多次且在不同等级医疗机构住院的,从到同等级医疗机构的第二次住院起,按同级医疗机构首次的起付标准下降200元。从到同级医疗机构第三次住院起不设起付标准。

 特殊病种门诊对象在年度内无住院的,只设一次起付标准800元。

年度累计最高支付限额为15万元。

参保人员在医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付规定的住院医疗费用,起付标准以下或最高支付限额以上的医疗费用,由个人承担。起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用,由基金和参保人员共同承担,其中,二级以下医疗机构住院的基金支付70%;二级医疗机构住院的基金支付65%;三级医疗机构住院的基金支付60%。

在县内实施基本药物制度的医疗机构住院的,基金支付在上述标准基础上增加5百分点;在县内实施药品零差率销售的二级及二级以下医疗机构住院的,基金支付在上述标准基础上增加10百分点。符合二个条件的,可累加享受。

参保人员经转诊到县外医疗机构住院的,列入基本医疗保险支付范围的医疗费用先由个人适当负担再按以上规定结算。其中转市内医疗机构的,个人先自负5%;转市外省内医疗机构的,个人先自负10%;转省外医疗机构的,个人先自负15%。经查询不能确定医疗机构等级证明的,按三级医疗机构的标准执行。

参保人员未经转诊,自行到县外医疗机构就诊的,其列入基本医疗保险支付范围的医疗费用,基金支付在规定标准的基础上明显下降。具体标准和实施时间根据双向转诊平台建设、社区责任医师服务签约、社区医疗服务能力、转诊精细化管理、试点要求等情况确定,实施细则由卫生部门会同人力社保部门另行制定。

第十三条  在我县精神病专科医院建立以前,参保人员因精神疾病到市内市第三医院等专科医院就医的,参照县级精神病专科医院的住院基金支付标准支付。

省外和省内可以自主定价医疗机构发生的医疗费用中的药品和医疗服务价格,其高于浙江省药品和医疗服务价格或药品集中采购结果确定限价的,按浙江省药品和医疗服务价格和药品限价标准执行。

第十四条  城乡居民基本医疗保险的特殊病种门诊的药品、医疗服务项目支付管理均参照职工基本医疗保险有关规定执行。城乡居民基本医疗保险特殊病种范围和特殊病种门诊就医的具体管理办法,根据市人力社保部门会同有关部门制定的政策执行

第十五条  城乡居民基本医疗保险的药品、诊疗服务、医用材料使用均按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行,疾病目录以省统一公布的目录为准。

按照保障基本医疗的原则,参保人员使用乙类药品、乙类服务项目的,个人先自负一定比例后,再按本实施意见规定结算,自负比例参照职工基本医疗保险的标准。

第十六条  参保人员下列医疗费用,不列入基本医疗保险基金支付范围:
  (一)在省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施标准范围以外的;
  (二)应由工伤保险、生育保险基金支付的;
  (三)应由第三人负担的;
   (四)在境外就医产生的;

 (五)应由公共卫生负担的。

第十七条  城乡居民基本医疗保险参保人员按规定享受健康体检待遇。具体项目标准承办方式和费用支付办法等按有关规定执行

第十八条 未参加职工生育保险的参保人员发生计划内生育的医疗费用,按规定纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围。

第六章  大病补充医疗保险

第十九条 在实行城乡居民基本医疗保险的基础上,建立大病补充医疗保险,城乡居民基本医疗保险全体参保人员统一参加大病补充医疗保险。

第二十条 城乡居民大病补充医疗保险实行政保合作,根据上级有关规定选定承办大病补充医疗保险的商业保险机构,由县社保局统一向商业保险公司购买大病补充医疗保险,筹资标准按不超过参保人员筹资额的5%筹集。

第二十一条 参保对象在一个医保年度内住院和特殊病种门诊发生的政策范围内个人自负费用累计超过20000元以上部分由大病补充医疗保险补助50%,年度累计最高支付限额为20万元

第七章   监督管理与服务

第二十二条 城乡居民基本医疗保险定点医疗机构按照衢州市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行,实行协议管理、定点互认。

第二十三条 城乡居民医保基金当年若有盈余,则盈余部分的基金全部转入下一年使用;若当年发生亏损,由上年结余基金弥补,弥补后仍不足的由县财政负责解决。

第二十四条 城乡居民基本医疗保险基金参照社会保险基金财务会计制度规定管理,城乡居民医疗保险基金按“收支两条线”管理,实行专户储存、专款专用,收支运行单独建账立户。县财政局设立“城乡居民医疗保险基金财政专户”,县社保局设立“城乡居民医疗保险基金支出户”。

第二十五条 审计部门定期对基金收支和管理情况进行审计,定期向社会公布居民医保基金的收支和使用情况,保证参保者有参与、知情和监督的权利。各乡镇(街道)要将居民医保资金筹集、报销情况作为政务公开、村务公开的主要内容,接受群众监督。

第二十六条  强化城乡居民基本医疗保险对医疗费用增长的约束作用,严格控制医疗费用的不合理增长。逐步推行总额控制下,住院和门诊常见病按病种,普通门诊按人头,精神病人住院按床日的复合型付费方式。城乡居民基本医疗保险管理部门应当加强医疗服务行为监管平台的建设。鼓励经办机构与协议管理单位通过谈判,建立结余共享、风险共担的激励约束机制,充分调动医疗机构和医务人员合理控制医疗费用的积极性。

第二十七条  各协议管理单位应当严格遵守国家法律法规,加强管理,严格控制医疗费用,有效利用医疗资源,合理检查、合理用药、合理治疗,为参保人员提供质优、价廉的医疗服务。社会保障卡作为医疗保险的就医和体检凭证,参保人员凭社会保障卡就医和体检时,协议管理单位应当予以校验。

第二十八条 城乡居民基本医疗保险管理过程中弄虚作假、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的工作人员,根据有关规定给予行政处分;触犯刑律的,依法追究刑事责任。

第二十九条 参保人员伪造、涂改医疗保障有关票证,或者将医疗保障卡转借他人骗取医疗保障基金的,依法追回经济损失,取消其医疗年度待遇资格。触犯法律的,依法追究其法律责任。

第三十条  医疗费用审核、结算,定点机构考核奖惩及其他经办服务管理参照职工基本医疗保险规定执行。

 

第八章 制度衔接

 

第三十一条  参保人员年度内同时参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的,只能选择享受一种医疗保险待遇,已经报销的不再重新处理。

第三十二条  符合参加职工基本医疗保险条件的参保人员今后如选择参加职工基本医疗保险的,按规定补足费用后,其劳动年龄段内参加城乡居民基本医疗保险的缴费年限可相应计算为城镇职工基本医疗保险的缴费年限。具体补缴标准:对应当年年度自由职业者参加职工基本医疗保险最低缴费标准与城乡居民基本医疗保险的个人缴费标准之间的差额,每补足1年计算1年,医疗待遇不重新结算。参保人员补足费用后因故终止职工基本医疗保险的,其所补缴的费用不予退还。

第九章  附  则

第三十三条  城乡居民医疗保险缴费和待遇标准的调整,根据衢州市调整方案执行。

第三十四条  若全市出台统一的城乡居民大病补充医疗保险政策,按市里制定有关政策执行。

第三十五条  本细则所称医疗机构是指医疗保险协议管理单位。

第三十六条  本实施细则自2015年1月1日起实施。《常山县人民政府办公室关于印发常山县城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》(常政办发[2013]239号)同时废止。